متقاضی مستقل
مشخصات فردي
نام
نام خانوادگي
تاريخ تولد
۱۳
س
۷۴
۷۳
۷۲
۷۱
۷۰
۶۹
۶۸
۶۷
۶۶
۶۵
۶۴
۶۳
۶۲
۶۱
۶۰
۵۹
۵۸
۵۷
۵۶
۵۵
۵۴
۵۳
۵۲
۵۱
۵۰
۴۹
۴۸
۴۷
۴۶
۴۵
۴۴
۴۳
۴۲
۴۱
۴۰
۳۹
۳۸
۳۷
۳۶
۳۵
۳۴
۳۳
۳۲
۳۱
۳۰
۲۹
۲۸
۲۷
۲۶
۲۵
۲۴
۲۳
۲۲
۲۱
۲۰
۱۹
۱۸
۱۷
۱۶
۱۵
۱۴
۱۳
۱۲
۱۱
۱۰
۰۹
۰۸
۰۷
۰۶
۰۵
۰۴
۰۳
۰۲
۰۱
۰۰
/
م
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
/
ر
به ترتیب سال، ماه و روز وارد شود.
کد ملي
شماره شناسنامه
نام پدر
آدرس پست الكترونيكي:
وضعيت تاهل
انتخاب كنيد
مجرد
متاهل
جنسيت
انتخاب كنيد
زن
مرد
مشخصات محل سكونت
استان
انتخاب کنید
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان و بلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهگيلويه و بويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
شهرستان
انتخاب کنید
اهر
تبريز
سراب
مراغه
مرند
ميانه
هشترود
بناب
بستان اباد
شبستر
كليبر
هريس
جلفا
ملكان
اذر شهر
اسكو
چاراويماق
ورزقان
عجب شير
خدا افرين
اروميه
پيرانشهر
خوي
سردشت
سلماس
ماكو
مهاباد
مياندواب
نقده
بوكان
شاهين دژ
تكاب
اشنويه
چالدران
پلدشت
شوط
چايپاره
اردبيل
بيله سوار
خلخال
مشگين شهر
گرمي
پارس اباد
كوثر
نمين
نير
اردستان
اصفهان
خميني شهر
خوانسار
سميرم
فريدن
فريدونشهر
فلاورجان
شهرضا
كاشان
گلپايگان
لنجان
نائين
نجف اباد
نطنز
شاهين شهر و ميمه
مباركه
اران و بيدگل
تيران وكرون
چادگان
دهاقان
برخوار
خوروبيابانك
طالقان
كرج
اشتهارد
ساوجبلاغ
نظراباد
ايلام
دره شهر
دهلران
شيروان و چرداول
مهران
ابدانان
ايوان
ملكشاهي
بوشهر
تنگستان
دشتستان
دشتي
دير
كنگان
گناوه
ديلم
جم
تهران
دماوند
ري
شميرانات
ورامين
شهريار
اسلامشهر
قدس
رباط كريم
پاكدشت
فيروزكوه
ملارد
بهارستان
پيشوا
بروجن
شهركرد
فارسان
لردگان
اردل
كوهرنگ
بيرجند
سربيشه
خوسف
زيركوه
طبس
فردوس
قائنات
درميان
سرايان
بشرويه
نهبندان
تايباد
تربت حيدريه
تربت جام
درگز
سبزوار
قوچان
كاشمر
گناباد
مشهد
نيشابور
چناران
خواف
سرخس
فريمان
بردسكن
رشتخوار
خليل آباد
كلات
تخت جلگه
طرقبه شانديز
جغتاي
جوين
زاوه
مه و لات
بجستان
خوشاب
با خرز
اسفراين
بجنورد
فاروج
گرمه
شيروان
جاجرم
مانه وسملقان
ابادان
انديمشك
اهواز
ايذه
بندر ماهشهر
بهبهان
خرمشهر
دزفول
دشت ازادگان
رامهرمز
شادگان
شوشتر
مسجد سليمان
شوش
باغ ملك
اميديه
لالي
هنديجان
انديکا
باوي
رامشير
گتوند
هفتگل
هويزه
ابهر
خدابنده
زنجان
ايجرود
خرمدره
طارم
ماه نشان
شهرستان ستادی
دامغان
سمنان
شاهرود
گرمسار
مهديشهر
ميامي
ارادان
ايرانشهر
چاه بهار
خاش
زابل
زاهدان
سراوان
نيك شهر
سرباز
اباده
استهبان
اقليد
جهرم
داراب
سپيدان
شيراز
فسا
فيروزاباد
كازرون
لارستان
مرودشت
ممسني
ني ريز
لامرد
بوانات
ارسنجان
خرم بيد
زرين دشت
قيروكارزين
مهر
فراشبند
خنج
رستم
سروستان
پاسارگاد
كوار
خرامه
گراش
بويين زهرا
تاكستان
قزوين
ابيك
البرز
قم
بانه
بيجار
سقز
سنندج
قروه
مريوان
ديواندره
كامياران
سروآباد
دهگلان
بافت
بم
جيرفت
رفسنجان
زرند
سيرجان
شهر بابك
كرمان
كهنوج
بردسير
راور
عنبر اباد
منوجان
انار
ارزوئيه
نرماشير
رابر
ريگان
رودبار جنوب
فهرج
قلعه گنج
كوهبنان
فارياب
اسلام اباد غرب
كرمانشاه
پاوه
سر پل ذهاب
سنقر
قصر شيرين
كنگاور
گيلانغرب
جوانرود
صحنه
هرسين
ثلاث باباجاني
دالاهو
روانسر
بويراحمد
كهگيلويه
گچساران
دنا
بندر گز
تركمن
علي اباد
كردكوي
گرگان
گنبدكاوس
مينو دشت
اق قلا
كلاله
ازادشهر
راميان
گاليكش
گميشان
مراوه تپه
استارا
استانه اشرفيه
بندرانزلي
تالش
رشت
رودبار
رودسر
صومعه سرا
فومن
لنگرود
لاهيجان
شفت
املش
رضوانشهر
سياهكل
ماسال
اليگودرز
بروجرد
خرم اباد
دلفان
دورود
كوهدشت
ازنا
پلدختر
سلسله
امل
بابل
بهشهر
تنكابن
رامسر
ساري
سوادكوه
قائم شهر
نور
نوشهر
بابلسر
محمود اباد
نكا
چالوس
جويبار
فريدونكنار
گلوگاه
عباس آباد
مياندورود
اراك
اشتيان
تفرش
خمين
دليجان
ساوه
شازند
زرنديه
محلات
كميجان
خنداب
فراهان
ابوموسي
بندرعباس
بندرلنگه
قشم
ميناب
جاسك
رودان
حاجي اباد
بستك
گاوبندي
لاوان
خمير
تويسركان
ملاير
نهاوند
همدان
كبودراهنگ
اسداباد
بهار
رزن
فامنين
اردكان
بافق
تفت
مهريز
يزد
ميبد
ابركوه
صدوق
خاتم
بهاباد
آیا در روستا زندگی می کنید؟
بله
خیر
آدرس كامل محل سكونت
كد پستي ده رقمی
تلفن منزل
-
كد تلفن شهر
تلفن همراه
وضعیت ایثارگری
ایثارگر
خانواده ایثارگر(همسر -والدین -فرزندان)
هیچکدام
نحوه انجام کار
فقط سرپرست خانوار
سرپرست خانوار و اعضاء خانوار
انجام کار فقط توسط اعضا خانوار
تعداد افراد(بالای ۱۵ سال) خانوار که درانجام کار مشارکت دارند
وضعیت جسمانی
سالم
معلول ذهنی
معلول جسمی _ حرکتی
معلول شنوایی
معلول بینایی
معلول روانی
معلول گفتاری
چند معلولیتی
تحصيلات
آخرين مدرك تحصيلي
انتخاب کنید
بیسواد
خواندن و نوشتن
پنجم ابتدایی
سیکل
دیپلم و پیش دانشگاهی
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترا و بالاتر
رشته تحصیلی (
از اينجا جستجو كنيد
)
وضعیت محل سکونت
نوع منزلي که در آن سکونت داريد
انتخاب کنید
آپارتمان
ویلایی
سایر
ذکر مورد
نوع مالکیت منزل مسکونی
انتخاب کنید
ملکی
استیجاری
سازمانی
سایر
ذکر مورد
امکانات و تسهیلات موجود در واحد مسکونی شما
برق
گاز لولهکشی
تلفن ثابت
آب لولهکشی
متراژ محل سکونت:
کل مساحت
متر
زیر بنا
متر
جه مقدار از محل سکونتتان را به انجام فعالیت مورد نظر اختصاص میدهید؟
متر
اشتغال
وضعيت اشتغال
انتخاب کنید
شاغل
بیکار
دارای درآمد بدون کسب و کار
خانهدار
درحالتحصیل
سایر
ذکر مورد
تحت پوشش کدام نظام بیمه یا بازنشستگی هستید؟
تحت پوشش بیمه نیستم
تامین اجتماعی
روستاییان و عشایر
بازنشستگی کشوری
نیروهای مسلح
سایر
شماره تامین اجتماعی
نوع بیمه ذکر شود
شماره بیمه
آیا مایلید توسط سامانه مشاغل خانگی بیمه شوید؟
بله
خیر
شغل مورد تقاضا
عنوان شغل خانگي مورد تقاضا
(
از اينجا جستجو كنيد
)
مهارت
آیا دارای مهارت لازم جهت انجام شغل خانگی مورد تقاضا هستید؟
بله
خیر
منبع کسب مهارت؟
انتخاب کنید
نامشخص
آموزشگاه آزاد
شیوه تجربی(استاد شاگردی - شغل پدری - روش خودآموز)
سایر
ذکر منبع
کارآفرینی
آیا در دورهها آموزش کارآفرینی شرکت کردهاید؟
بله
خیر
عنوان دوره
نام دستگاه صادرکننده گواهی
شماره مجوز
تاریخ مجوز
۱۳
س
۹۲
۹۱
۹۰
۸۹
۸۸
۸۷
۸۶
۸۵
۸۴
۸۳
۸۲
۸۱
۸۰
۷۹
۷۸
۷۷
۷۶
۷۵
۷۴
۷۳
۷۲
۷۱
۷۰
۶۹
۶۸
۶۷
۶۶
۶۵
۶۴
۶۳
۶۲
۶۱
۶۰
۵۹
۵۸
۵۷
۵۶
۵۵
۵۴
۵۳
۵۲
۵۱
۵۰
۴۹
۴۸
۴۷
۴۶
۴۵
۴۴
۴۳
۴۲
۴۱
۴۰
۳۹
۳۸
۳۷
۳۶
۳۵
۳۴
۳۳
۳۲
۳۱
۳۰
۲۹
۲۸
۲۷
۲۶
۲۵
۲۴
۲۳
۲۲
۲۱
۲۰
۱۹
۱۸
۱۷
۱۶
۱۵
۱۴
۱۳
۱۲
۱۱
۱۰
۰۹
۰۸
۰۷
۰۶
۰۵
۰۴
۰۳
۰۲
۰۱
۰۰
/
م
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
/
ر
به ترتیب سال، ماه و روز وارد شود.
مجوز
آیا برای انجام شغل مورد تقاضا، از نهاد یا مؤسسهای مجوز فعالیت دارید؟
بله
خیر
عنوان مجوز
نام دستگاه صادر کننده مجوز
شماره مجوز
تاریخ مجوز
۱۳
س
۹۲
۹۱
۹۰
۸۹
۸۸
۸۷
۸۶
۸۵
۸۴
۸۳
۸۲
۸۱
۸۰
۷۹
۷۸
۷۷
۷۶
۷۵
۷۴
۷۳
۷۲
۷۱
۷۰
۶۹
۶۸
۶۷
۶۶
۶۵
۶۴
۶۳
۶۲
۶۱
۶۰
۵۹
۵۸
۵۷
۵۶
۵۵
۵۴
۵۳
۵۲
۵۱
۵۰
۴۹
۴۸
۴۷
۴۶
۴۵
۴۴
۴۳
۴۲
۴۱
۴۰
۳۹
۳۸
۳۷
۳۶
۳۵
۳۴
۳۳
۳۲
۳۱
۳۰
۲۹
۲۸
۲۷
۲۶
۲۵
۲۴
۲۳
۲۲
۲۱
۲۰
۱۹
۱۸
۱۷
۱۶
۱۵
۱۴
۱۳
۱۲
۱۱
۱۰
۰۹
۰۸
۰۷
۰۶
۰۵
۰۴
۰۳
۰۲
۰۱
۰۰
/
م
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
/
ر
به ترتیب سال، ماه و روز وارد شود.
تحت پوشش
وآیا تحت پوشش نهاد یا ارگان حمایتی هستید؟
انتخاب کنید
خیر(تحت پوشش نیستم)
سازمان بهزیستی کشور
کمیته امداد امام خمینی(ره)
بنیاد شهید و امور ایثارگران
آیا مایل به استفاده از تسهیلات سهمیه نهاد حمایتی مربوطه هستید؟
بله
خیر
فیلدهای مشخص شده اشکال دارند. لطفا بازبینی کنید!